限度額適用認定証を請求するとき

限度額適用認定証は、病院等で窓口での支払いが自己負担限度額までとなるもので、一時的に多額の現金での支払が必要なくなります。
また、限度額適用認定証を提示せず、自己負担限度額を超える支払いをした場合には、医師国保より高額療養費申請書をお送りいたしますので申請をしていただくことにより、後日払い戻しとなります。

提出書類

  1. 限度額適用認定申請書、限度額適用・標準負担額減額認定申請書
      限度額適用認定申請書PDF
      【記入例】限度額適用認定申請書PDF
  2. 所得・課税等を証明する書類
      診療月が1月~7月は前々年分、8月~12月は前年所得を基に判定
  3. 申請者の本人確認書類(窓口で提示、郵送の場合は写しを添付)
  4.  (ア)
    個人番号カードをお持ちの場合
      個人番号カードの表・裏両面
     (イ)
    個人番号カードをお持ちでない場合
      通知カード又は個人番号記載の住民票と運転免許証等の写真付の資格証明書の2つ

70歳未満の自己負担限度額(月額)

区 分 ※1 3回目までの限度額 4回目以降の限度額 ※2
ア 基礎控除後の所得が901万円超 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
イ 基礎控除後の所得が600万円超~901万円以下 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
ウ 基礎控除後の所得が210万円超~600万円以下 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
エ 基礎控除後の所得が210万円以下 57,600円 44,400円
オ 住民税非課税世帯等 35,400円 24,600円
※1
所得金額から基礎控除(33万円)を差し引いた額で判定。
※2
12ヶ月以内に高額療養費に該当した場合の4回目以降の自己負担限度額。(多数回該当)
※3
同一世帯(70歳未満)で同月内に自己負担額が21,000円を超える場合のみ合算できます。

 

《提出する証明書》

  1. 区分ア該当世帯  証明書は不要
  2. 区分イ~エ該当世帯  下記のいずれかを提出
  3. 市町村で発行する所得・課税証明書(収入額や控除額が記載されているもの)
    所得税源泉徴収票の写し
    確定申告書(控え)の写し
  4. 区分オ住民税非課税世帯(70歳未満)  非課税証明書(明細のあるもの)
  5. 現役並みⅡ・Ⅰ(70歳以上)  下記のいずれかを提出
  6. 市町村で発行する所得・課税証明書(収入額や控除額が記載されているもの)
    市(町村)・県民税納税通知書の写し
  7. 低所得Ⅱ・Ⅰ(70歳以上)  非課税証明書(明細のあるもの)

注意事項

  1. 所得は、世帯全員(組合被保険者)の合算です。医師国保に加入している世帯全員分の所得額を証明する書類を添付してください。

70歳~74歳の自己負担限度額(月額)

平成29年8月から平成30年7月まで
所得区分 自己負担限度額(月額)
外来(個人ごと) 入院・世帯単位
現役並み所得者 57,600円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
〈多数回該当 44,400円〉※1
一般 14,000円
[年間上限 14.4万円]※2
57,600円
〈多数回該当 44,400円〉※1
低所得 8,000円 24,600円
15,000円
平成30年8月から
所得区分 自己負担限度額(月額)
外来(個人ごと) 入院・世帯単位
現役並みⅢ
課税所得690万円以上
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
〈多数回該当 140,100円〉※1
現役並みⅡ
課税所得380万円以上690万円未満
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
〈多数回該当 93,000円〉※1
現役並みⅠ
課税所得145万円以上380万円未満
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
〈多数回該当 44,400円〉※1
一般 18,000円
[年間上限 14.4万円]※2
57,600円
〈多数回該当 44,400円〉※1
低所得
8,000円 24,600円
15,000円
※1
多数回該当とは、過去12ヶ月に、同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目から適用される限度額です。
※2
年間上限とは、8月から翌年7月までの1年間の自己負担額の上限です。
自己負担では、上限を超えない場合でも同じ月の複数の医療機関等における自己負担を合算することができます。
月の途中で75歳を迎え、移行した後期高齢者医療制度と移行前の医療制度、それぞれのその月の自己負担限度額が1/2になります。
●現役並みⅢ・Ⅱ・Ⅰ・・・
課税所得145万以上の方(70歳~74歳までの方)などが同じ世帯にいる方
ただし、下記の金額に満たない場合は、申請により所得区分が「一般」となります。
 ① 単身世帯の場合:年金と給与収入の合計が383万円
 ② 二人以上世帯の場合:年金と給与収入の合計が520万円
●一般・・・・・・・・・・・・・・・・・
現役並みⅢ・Ⅱ・Ⅰ、低所得Ⅱ・Ⅰのいずれにも該当しない方
同一世帯の医師国保被保険者(70歳~74歳までの方)の所得合計が210万円以下である場合も、所得区分が「一般」となります。
●低所得Ⅱ・・・・・・・・・・・・・
住民税非課税世帯に属する方
●低所得Ⅰ・・・・・・・・・・・・・
住民税非課税世帯で、世帯の所得が一定基準(年金収入80万円)以下の方

 

注意事項

  1. 70~74歳の方(同一世帯の組合被保険者)の所得を基に判定します。
  2. 医療機関の窓口で被保険者証と高齢受給者証を提示することにより、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。現役並みⅡ・Ⅰ、低所得Ⅱ・Ⅰの場合は、限度額適用(標準負担額減額)認定証も一緒に提示する必要があります。

各種申請書ダウンロード

群馬県医師国民健康保険組合
〒371-0022
群馬県前橋市千代田町1丁目8-5
群馬メディカルセンター 新館2F
TEL 027-231-1749
FAX 027-231-1730
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