各種申請書ダウンロード
各種届出は、当該事由が発生した日から14日以内にご提出ください。
こちらにない申請書については、当医師国保組合へ直接お問合せのうえご請求ください。
※印刷時の注意事項
- 印刷には、A4普通紙をご利用ください。
- Acrobat／Adobe Readerでの印刷時に縮小されて印刷される場合は、印刷ダイアログ画面にて「サイズオプション：実際のサイズ」や「ページの拡大／縮小：なし」を選択して印刷をお願いします。
| 区分 | 申請書類 | 記入例 | 様式 | |
| 加 入 ・ 喪 失 ・ 変 更 |
国民健康保険被保険者資格取得届（表面） 保険料預金口座振替承諾書（裏面） |
組合員 |  |
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| 従業員 組合員 ※1 |
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| 従業員 組合員 ※2 |
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| 家族 | |
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| 健康保険被保険者適用除外承認申請書 | |
― | ||
| 国民健康保険被保険者資格喪失届 | |
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| 国民健康保険被保険者証（カード）紛失届 | |
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| 国民健康保険被保険者氏名・住所変更届 | |
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| 国民健康保険被保険者証再交付申請書 | |
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| 医療機関名称・住所変更届 | |
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| 従業員組合員の世帯（医療機関開設者）変更届 | |
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| 保 険 給 付 |
国民健康保険療養費支給申請書 | |
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| 限度額適用認定申請書 | |
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| 葬祭費支給申請書 | |
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| 死亡見舞金支給申請書 | |
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| 出産育児一時金支給申請書 | |
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| 出産育児一時金（差額）支給申請書 | |
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| 特定疾病療養受療証交付申請書 | ― | |
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| 保 健 事 業 |
検査報告書 | |
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| 人間ドック負担金支給申請書 | |
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| 健康診査結果入力表 | ― | |
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| 他 | 産前産後期間の保険料軽減措置届出書 | |
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※1 社会保険適用事業所ではない個人事業所
※2 法人事業所または従業員5名以上の個人事業所
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