特定疾病療養受療証の交付を受けるとき

長期間にわたり高額な医療費が必要となる特定疾病については、「特定疾病療養受療証」と被保険者証を併せて医療機関に提示することで窓口での負担が自己負担限度額までとなります。

対象となる特定疾病

  1. 人工腎臓を実施している慢性腎不全
  2. 血友病(血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害または先天性血液凝固第Ⅸ因子障害)
  3. 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定めるものに限る)

自己負担限度額
【70歳未満】

特定疾病 自己負担限度額
慢性腎不全 基礎控除後の所得が600万円超:2万円
基礎控除後の所得が600万円以下:1万円
血友病 1万円
HIV 1万円

【70以上75歳未満】
自己負担限度額:一律1万円

 

提出書類

  1. 特定疾病療養受療証交付申請書
      特定疾病療養受療証交付申請書PDF
  2. 所得・課税等を証明する書類(70歳未満の場合)
  3. 所得は、世帯全員(医師国保被保険者)の合算です。世帯全員の年間所得から基礎控除(33万円)を差し引いた額の合計が600万円以下の場合は、ご提出ください。
    診療月が1月~7月は前々年分、8月~12月は前年所得を基に判定
  4. 市町村等より交付されている福祉受給者証の写し(交付されている場合のみ)
  5. 申請者の本人確認書類(窓口で提示、郵送の場合は写しを添付)
  6.  (ア)
    個人番号カードをお持ちの場合
      個人番号カードの表・裏両面
     (イ)
    個人番号カードをお持ちでない場合
      通知カード又は個人番号記載の住民票と運転免許証等の写真付の資格証明書の2つ

注意事項

  1. 毎年8月更新となります。所得を証明する書類をご提出ください。

各種申請書ダウンロード

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群馬メディカルセンター 新館2F
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