資格を喪失するとき

以下のいずれかに当てはまる方が対象です

組合員

区 分 資格喪失年月日
群馬県医師会を退会したとき 退会した翌日
資格に関する判定基準から外れたとき 外れた日
規約に記載の住所地から転出されたとき 地区から外れたとき
他の保険が適用になったとき 他の保険の加入日 
死亡したとき 死亡日の翌日

従業員組合員

区 分 資格喪失年月日
勤務先を退職したとき 退職した翌日
資格に関する判定基準から外れたとき 外れた日
常時勤務から非常勤(パート勤務)になったとき 非常勤になった日
(パート勤務)
健康保険(厚生年金)が非該当になったとき
(健康保険適用除外をしている事業所)
非該当になった日
医院が閉院したとき 閉院した翌日
規約に記載の住所地から転出されたとき 地区から外れたとき
他の保険が適用になったとき 他の保険の加入日
死亡したとき 死亡日の翌日

家族

区 分 資格喪失年月日
組合員(従業員組合員)が資格を喪失したとき 組合員(従業員組合員)の資格喪失年月日
組合員(従業員組合員)と住民票が別になったとき
(就学のための転出は除く)
住民票が別になった日
他の保険が適用になったとき 他の保険の加入日
死亡したとき 死亡日の翌日

✩ 75歳になりますと全員の方が医師国保組合の被保険者から後期高齢者医療制度に移ることになりますが、その際の資格喪失の届出は必要ありません。

提出書類

  1. 資格喪失届
      被保険者資格喪失届PDF
      【記入例】被保険者資格喪失届PDF
  2. 国民健康保険被保険者証
  3. ? 被保険者証を紛失して回収できない場合

    1. 資格喪失届の誓約書(右下欄)に記入
    2. 被保険者証(カード)紛失届
        被保険者証(カード)紛失届PDF
        【記入例】被保険者証(カード)紛失届PDF
  4. 組合員(医師)の本人確認書類(窓口で提示、郵送の場合は写しを添付)
  5.  (ア)
    個人番号カードをお持ちの場合
      個人番号カードの表・裏両面
     (イ)
    個人番号カードをお持ちでない場合
      通知カード又は個人番号記載の住民票と運転免許証等の写真付の資格証明書の2つ

✩ 家族が資格喪失された場合や資格喪失の手続きが遅れた場合

  1. 資格喪失後に加入した医療保険の被保険者証の写し

✩ 組合員(従業員組合員)と住民票が別になった場合

  1. 組合員(従業員組合員)の住民票→別世帯になったことを確認するため
    (世帯全員・続柄等が記載されており、3ヶ月以内に発行されたもの)

以下は交付されている方のみ提出

  1. 国民健康保険高齢受給者証
  2. 限度額適用(標準負担額減額)認定証
  3. 特定健康診査受診券(既に受診済みの場合は不要です。)
  4. 特定疾病療養受療証

各種申請書ダウンロード

群馬県医師国民健康保険組合
〒371-0022
群馬県前橋市千代田町1丁目8-5
群馬メディカルセンター 新館2F
TEL 027-231-1749
FAX 027-231-1730
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プリントアウトする前にご確認ください!

 

こちらの届はモノクロ印刷されたものでは受付できません。

 

お持ちのプリンタでカラー印刷が不可能な場合は、資格喪失届をお送りいたしますので、お手数ですが当組合までお問い合わせください。

※なお、プリンタのカラー設定については当組合では分かりかねますので、お持ちのプリンタメーカーにてご確認ください。

 

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